| Pacient
|
Odesílající zařízení, kam bude nález zaslán:
Jméno indikujícího lékaře, IČZ, odbornost:
(event. čitelné razítko)
Telefon:
|
| Rodné číslo: |
Váha (v kg):
|
Výška (v cm):
|
Pojišťovna:
|
Dg. (MKN): |
Diagnóza slovy:
|
| Alergie: |
Požadované MR vyšetření:
|
POZOR!
Indikující lékař potvrzuje, že pacient nemá:
|
Stručná anamnéza:
|
Problém který má vyšetření na MR vyřešit:
|
Výsledky předchozích zobrazovacích metod (MR, CT, UZ), pokud je to možné,
zašlete obrazovou dokumentaci cestou ePACS:
|
| Obrazová dokumentace: nepožaduji
zpoplatněné CD/DVD (200 Kč)
zaslat ePACSem do
|
| Odesílající lékař je zodpovědný za řádné vyplnění žádanky a poučení
pacienta dle následujících pokynů:
Pacient se dostaví 15 minut před časem objednání. Obvyklá doba samotného vyšetření je 20 - 50 minut, po tuto
dobu je nutné
aby byl pacient schopen ležet v naprostém klidu. V případě známé klaustrofobie je vhodný doprovod a případně dle
její míry i premedikace, kterou zajistí indikující lékař.
Pacient musí odložit veškeré šperky, spony, kovové přezky, hodinky, klíče, mince,
bankovní karty, mobilní telefony, fixační dlahy, protetické pomůcky apod. odložit nebo raději nechat doma. V
kabince též musí odložit případná naslouchadla, brýle, kontaktní čočky, zubní protézy. Při vyšetření hlavy a
krku
je vhodné, aby vyšetřovaná neměla nanesenou řasenku a oční stíny z důvodu možnosti nepříjemného zahřátí. Děti
lze
vyšetřovat dle schopnosti spolupracovat zhruba od 4 let. U vyšetření břicha a pánve se pacient dostaví na lačno.
|
Nedílnou součásti žádanky je Písemný souhlas s vyšetřením MR a Dotazník pro pacienty před vyšetřením MR.
V případě jakýchkoliv nejasností se, prosím, telefonicky obraťte se svými dotazy na personál našeho
oddělení.
Datum: 18. 10. 2024
Razítko a podpis lékaře:
|
